24 marca - Światowy Dzień Gruźlicy 2025
Gruźlica jest nadal główną przyczyną zgonu wśród chorób zakaźnych. Występowanie nie jest jednakowe na świecie. W krajach o niskiej zapadalności, takich jak Dania, Szkocja, USA i Kanada gdzie choroba została wyeliminowana, zwiększa się liczba przypadków zakażeń prątkami niegruźliczymi (non-tuberculous mycobacteria NTM). Na świecie w 2023 roku zanotowano 10.8 mln zachorowań vs 10.1 mln w 2021. Odpowiada to 134 przypadkom na 100 000 populacji. W 2023 z powodu gruźlicy zmarło 1.25 mln (spadek vs 1.32 w 2022). Opisywany wzrost przypadków i spadek zgonów wynika z postpandemicznej poprawy w diagnozowaniu i leczeniu gruźlicy.
Najwyższe dane występowania powyżej 500 przypadków/100 000 ludności zanotowano w krajach afrykańskich takich jak Republika Środkowoafrykańska, Gabon, Lesotho oraz w krajach azjatyckich tj. Korea Płn., Malezja oraz Filipiny. Natomiast najniższe były w USA (3.1) oraz w UE tj 8.6. Kraje, które są najbardziej obciążone przypadkami gruźlicy to Indie (26%), Indonezja (10%), Chiny (6.8%), Filipiny (6.8%) i Pakistan. Odpowiadają one ponad połowie przypadków gruźlicy na świecie (56%).
W Polsce w 2023 zapadalność wszystkich postaci wyniosła 11.8% i była większa o 3.5 % niż w 2022 i mniejsza o 32% w porównaniu z 2014 (wówczas 17.4%). Nadal znacznie częściej chorują mężczyźni niż kobiety (mężczyźni to 74% wszystkich przypadków). Najwięcej chorych było w województwie lubelskim - 16.2% a najmniej w podlaskim (6.3%). W województwie wielkopolskim zanotowano 7.1 % (2022 - 6.6%).
Gruźlica oporna jest coraz większym problemem. Forma oporna na rifampicynę jest wg WHO w czołówce najbardziej groźnych obecnie opornych patogenów. W 2023 na świecie wykryto 400 000 przypadków, a tylko ponad 175 000 (44%) otrzymało leczenie. Wskaźnik wyleczenia gruźlicy opornej to 68% vs 88% wrażliwej. Najgorsze wyniki wyleczenia dotyczą gruźlicy XDR (extensively drug resistant - oporność na chinolony i bedakilinę lub linezolid)-(25%).
Ciekawym doniesieniem jest fakt, że wg danych z Danii w ciągu ostatnich 150 lat spadek przypadków osiągnięto głównie poprzez poprawę warunków socjalnych, a nie przez stosowane leki p-prątkowe. Ubóstwo nadal jest ogromnym czynnikiem ryzyka gruźlicy.
Wojna w Ukrainie przyczyniła się do 4-krotnego wzrostu przypadków gruźlicy opornej w UE. Niestety większość krajów przyjmujących uchodźców nie była przygotowana do badań przesiewowych w tej skali. Dodatkowo osoby te mają większe ryzyko gruźlicy pozapłucnej, opornej, koinfekcji HIV oraz cechują się gorszymi wynikami leczenia. W Polsce dramatycznie zmieniła się epidemiologia gruźlicy MDR. Znacznie wzrosła liczba przypadków po wybuchu wojny w Ukrainie (wzrost o 10.8% w 2022 vs 2021). Chorzy z Ukrainy stanowili 49% przypadków, Polacy to 36% i inne narodowości to 15%. Chorowali głównie mężczyźni narodowości ukraińskiej wieku 35-44 lat. Ponad 56% pacjentów posiadała cechy oporności na leki II linii (gruźlica preXDR i XDR).
Pobyt w zakładzie karnym jest również ogromnym czynnikiem ryzyka, gdyż w Ameryce Łacińskiej 30% przypadków gruźlicy jest związane z pobytem w więzieniu.
W terapii gruźlicy lekowrażliwej jest opcjonalny, wobec od lat stosowanego (HRZE), schemat krótszy (4-miesięczny) z użyciem izoniazydu, pyrazynamidu, moksifloksacyny i ryfapentyny. Niestety nadal rifapentyna jest niedostępna w krajach UE.
Od 2023 wg WHO w leczeniu gruźlicy opornej (MDR) stosowany jest obecnie powszechnie schemat 6-miesięczny wyłącznie lekami doustnymi - BPaLM (bedakilina pretomanid linezolid moksifloksacyna). Nie zostały potwierdzone obawy zwiększenia zdarzeń sercowych wynikających z wydłużenia czasu QT przez bedakilinę. Niestety obecnie nadal połowa krajów z regionu europejskiego WHO ma duże trudności w dostępie do leków z tego schematu i do badań lekowrażliwości. Z drugiej strony, zalecane są alternatywne schematy lekowe, także u dzieci i kobiet w ciąży, kompilowane w różnych kombinacjach z bedakiliny, delamanidu, levofloksacyny, klofaziminy oraz pyrazynamidu u chorych wcześniej nieleczonych. Schematy dłuższe tj 18-20 miesięczne wydaje się, że będą stosowane tylko w ciężkiej gruźlicy pozapłucnej i gruźlicy XDR.
Z pewnością należy podkreślić przełomową zmianę i ogromny postęp w leczeniu gruźlicy MDR. Standardem są teraz schematy doustne przez 6 do 9 miesięcy znacznie krótsze w porównaniu z zalecanymi wcześniej przez WHO 18 miesięcznymi terapiami z użyciem toksycznych leków pozajelitowych. Z drugiej strony, należy podkreślić, że gruźlica oporna (MDR) jest jednym z 3 krytycznych globalnie patogenów lekoopornych wg WHO. 50% chorych z tą formą gruźlicy jest skąpo - lub bezobjawowa co utrudnia wykrycie i skuteczne leczenie. Dodatkowo niestety tylko 1/3 tych chorych na świecie uzyskuje skuteczne leczenie p-prątkowe.
Z polskiej perspektywy mamy nadzieję, że po zdobyciu bardzo cennych doświadczeń w ramach programu pilotażowego leczenia gruźlicy MDR oraz ze wsparciem organizacji Lekarzy Bez Granic (Medicins Sans Frontieres) będziemy nadal mogli coraz lepiej leczyć tę trudną i ważną społecznie starożytną chorobę.
dr n. med. Marcin Skowroński
1. Lange C, Bothamley G, Gunther G et al. A year in reviev on tuberculosis and non-tuberculous mycobacteria disease: a 2025 update for clinicians and scientists. Pathogens and Immunity 2025; 10.
2. WHO Global tuberculosis report 2024.
3. Dheda K, Lange C. Towards shorter, safer, flexible, and more effective treatment regimens for drug-resistant tuberculosis. The Lancet Respiratory Medicine 2024; 12.
4. Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2023. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą.
5. Kozińska M, Filipczak D, Klatt M et al. Changes in the epidemiological situation of multidrug-resistant tuberculosis in Poland in the years 2018-2022.PAIM
